É assim que vou ficar?
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O tratamento da Obesidade é sempre Clinico e baseado em Reeducação Global ou seja nutricional, física e psicológica.
É necessário comer as coisas certas nas quantidades certas respeitando intervalos de 3horas entre refeições. É claro que o paladar de cada paciente deve ser levado em conta.
Não adianta mudar hábitos por apenas 2 meses porque ao retornar aos hábitos antigos haverá o reganho do peso perdido . Também não adianta tomar remédios.
Qualquer iniciativa que tenha começo, meio e fim será fadada ao reganho de peso.
A mudança de hábitos precisa ser mantida para sempre.
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O tratamento clínico tem bom resultado em pacientes com obesidade não muito intensa. Em pacientes muito obesos, ou seja, com IMC > 40 Kg/m2 (vide o Calculo do IMC), o tratamento clinico não costuma ser eficaz.
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O único tratamento atual da Obesidade Mórbida (IMC > 40 Kg/m2) é a cirurgia conforme o Consenso Mundial organizado pelo NIH (National Institute of Health) nos EUA em 1991.
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A Cirurgia Bariatrica só é indicada em pacientes com IMC >35 e <40 se houver 2 comorbidades (Doenças decorrentes da Obesidade: Hipertensão Arterial, Diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, colesterol alto, artroses graves, etc.).
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Só indicamos cirurgia após comprovação do Insucesso do Tratamento Clinico.
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A maioria das crianças e adolescentes devem ser tratadas clinicamente.
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O paciente precisa aprender tudo sobre a cirurgia antes de pensar em ser operado
A decisão de ser operado tem que ser técnica. Não pode ser passional.
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É muito importante a presença da família na Clinica desde antes da cirurgia.
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Mensalmente desde 2001 a Clinica Franco e Rizzi promove uma reunião entre pacientes (operados ou não) e toda a Equipe Multidisciplinar para troca geral de informações. Pacientes em préoperatório aproveitam para descobrirem como sua vida será após a cirurgia. É como se fosse um test drive virtual.
Os pacientes já operados aproveitam essa Reunião de outra forma pois trata-se de um lembrete da existência da Obesidade e isso ajuda a evitar a reengorda.
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O Bypass é uma cirurgia diferente de uma apendicite porque o "mal não sai do corpo&". Operamos um estomago normal, ou seja, a origem da obesidade continua no corpo. Então fica claro que a guerra contra a obesidade continua por toda a vida, mesmo depois de operar. Essa guerra é travada em vários campos: cirúrgico, nutricional e psicológico.
Não existe um personagem único que seja o "Messias Salvador da Pátria". A única solução é que seja feita uma Sociedade entre o paciente + sua família + cirurgião + nutricionista + psicóloga + fisioterapeuta + outros profissionais conforme o caso. Cada um terá seu papel nessa Sociedade.
Os trabalhos dessa Sociedade começam antes da cirurgia para educar o paciente e sua família a respeito das suas obrigações no préoperatório e no pós-operatório.
O paciente e familiares precisam de tempo para esse preparo. O paciente só deve ser operado quando ele estiver bem preparado em todos os aspectos: clinico, nutricional, psicológico, educacional, etc.
A cirurgia precisa ser indicada no "momento perfeito" com o paciente muito bem preparado. As vezes vale a pena retardar a cirurgia para uma outra ocasião melhor para o paciente. Essa cirurgia deve ser feita uma única vez e deve ter o resultado perfeito.
Por esse motivo é impossível conhecer o cirurgião hoje e operar em 5 dias.
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A psicóloga precisa ter certeza que o paciente entendeu o que será feito no seu corpo.
O paciente precisa estar numa fase equilibrada e estável, pois é impossível passar pelas mudanças do pós-operatório em situação psicologicamente ruim.
A psicóloga precisa sentir que a decisão de ser operado não é uma decisão emotiva durante crise maníaca. É importante ser uma decisão técnica, tranqüila e amadurecida tomada por quem conhece o assunto "Cirurgia da Obesidade".
Alguns pacientes fantasiam sobre resultados da cirurgia. Tem certeza que emagrecendo irão salvar um casamento ruim serão promovidos e terão um grande ganho salarial, etc. É claro que esse tipo de expectativa não costuma ser correspondida e surgirá uma grande decepção. Cabe ao psicólogo “calibrar expectativas”, ou seja, por os pés do paciente no chão antes da cirurgia.
Antes de operar talvez a grande fonte de prazer do obeso fosse comer. Depois da cirurgia ele provavelmente não terá mais tanto prazer na comida e dessa forma precisará encontrar outra "Fonte de Prazer". Enquanto não fizer a troca de "Fonte de Prazer" poderá sentir um certo vazio no campo do prazer. Essa transição tem que ser trabalhada e preparada desde antes da cirurgia.
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A nutricionista avalia a origem da obesidade nesse paciente em particular. Avalia as porcentagens de massa gorda, massa protéica e água (atravez da Bioimpedanciometria). Avalia a taxa metabólica basal do paciente (atravez da Calorimetria) .Esse exame quantifica o gasto energético em repouso. Esse dado é importante no acompanhamento do emagrecimento.
Avalia as dosagens de elementos no sangue como hemácias, albumina, vitamina B12, Ferro, Cálcio, Zinco, etc e em caso de deficiências promove suas devidas correções para que o paciente seja operado nas melhores condições possíveis.
Ela também explicará desde antes de operar como será sua vida alimentar após a cirurgia e como agir para evitar complicações.
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A fisioterapeuta avalia as condições respiratórias para melhorar a ventilação prevenindo complicações relacionadas ao pulmão (pneumonias e atelectasias). Ensinará o paciente a usar um aparelho chamado Respiron onde o paciente aprenderá a melhorar sua inspiração.
Também avaliará a musculatura das pernas para programar atividades que previnam trombose venosa das pernas e embolia pulmonar.
Programará as atividades físicas aeróbicas que serão necessárias nos sete meses após a cirurgia para promover a queima de gorduras.
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O cirurgião faz uma modificação no tubo digestivo do paciente mas quem vai pilotá-la é o paciente . Por isso o paciente precisa ser treinado para retirar o maximo proveito desse instrumento. Comparo a dar um carro possante nas mãos de um mal piloto o resultado será ruim.
Acredito que a grande responsabilidade pelo sucesso dessa "Sociedade" repouse nas mãos do paciente. Cabe a ele obedecer as instruções da Equipe Multidisciplinar e principalmente retornar a todas as consultas solicitadas.
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Quando a Equipe e o paciente acharem que está na hora de operar o paciente será submetido a vários exames pré-operatórios obrigatórios (Endoscopia, Ultra-som, Laboratório, Avaliação Cardiológica).
As vezes são pedidas avaliações com pneumologista e com especialistas em apnéia do sono.
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Preparamos o paciente da melhor maneira possível. As vezes a Obesidade causa doenças tão graves que não conseguimos equilibrar todos os parâmetros clinico e operamos mesmo com a pressão alta e com a glicemia elevada, mas tentamos o melhor possível.
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O paciente lerá e assinará um Consentimento Informado que será fornecido na Clinica. Esse documento ensina e discute vários aspectos da cirurgia e de suas decorrências.
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Emagrecer o quanto possível nos 20 dias antes de operar, por dois motivos.
O primeiro é que essa perda de peso melhora bastante as condições de coração e pulmão. Alem disso causa diminuição rápida do tamanho do fígado e isso ajuda muito a cirurgia videolaparoscópica. Alguns fígados são tão grandes e pesados que impossibilitam a cirurgia videolaparoscópica obrigando o cirurgião a realizar a cirurgia convencional (com corte de 20 cm aproximadamente).
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Evitar fumar, uso de AAS infantil e anticoncepcional antes da cirurgia. O numero de dias sem medicação depende de cada caso. Esclarecer com o seu cardiologista.
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Não podemos operar grávidas. Se existe a possibilidade avisar-nos para solicitarmos exame sanguíneo BHCG no dia da cirurgia.
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Na véspera da cirurgia o paciente alimenta-se de dieta liquida e coada até 10 horas antes da hora da cirurgia. Por 10 horas antes da cirurgia o paciente precisa manter jejum absoluto (inclusive de água).
Interna no Hospital 2 horas antes do horário previsto da cirurgia trazendo todos os exames e avaliações de cardiologista, pneumologista, endocrinologistas e outros médicos envolvidos.
Também deve trazer as meias elásticas, o Respiron e o corante alimentício azul
Nosso anestesista visita o paciente no quarto e prescreve a medicação pré-anestésica que causará certa sonolência. O paciente será transportado ao Centro Cirúrgico.
Pedimos que sempre haja um acompanhante no quarto durante toda a internação.
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Na sala de cirurgia começam os preparativos para a cirurgia (punções , cateteres e sondas , instalação da aparelhagem de videolaparoscopia, etc.).
Desde a saída do quarto até o inicio real da cirurgia costuma levar 1,5 hora a 2 horas.
A cirurgia em si costuma durar 2,5 horas a 3 horas . Quando a cirurgia terminar eu telefono para os acompanhantes no quarto do paciente relatando a cirurgia.
O paciente acorda na sala de cirurgia e é levado a outra sala chamada Sala de Recuperação Pós Anestésica (RPA) onde permanece em observação por outras 2,5 a 3 horas.
Após esse intervalo o paciente é geralmente encaminhado ao quarto. Perceba que o intervalo entre a saída e o retorno ao quarto costuma ser de 8 horas.
Excepcionalmente o paciente pode passar esse primeiro dia na UTI em casos de pressão alta, diabetes descontrolada ou em casos bronquite severa.
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O paciente chega no quarto por volta das 16hs sonolento com um soro gotejando numa veia no braço e com uma sonda vesical (urinaria).
Ele permanecerá em jejum absoluto nesse e no próximo dia.
Quando o acompanhante perceber que ele bem está acordado e disposto a sair da cama, ele deve avisar a enfermeira do andar a qual já está orientada para retirar a sonda vesical quando o paciente estiver bem acordado.
Uma vez sem a sonda vesical a enfermeira e o acompanhante ajudam o paciente a sentar na cama. Após 30 minutos sentado na cama sentindo-se bem, o acompanhante e a enfermeira ajudam o paciente a levantar-se e dar seus primeiros passos no quarto e adquirindo confiança caminhar lentamente no corredor do hospital.
Desse momento em diante é importante não ficar deitado na cama. Procurar caminhar e sentar na poltrona do quarto. Alguns pacientes preferem dormir sentados na poltrona. A posição deitada na cama provoca dor nas costas e não permite boa respiração. Em caso de náuseas procurar cuspir a saliva numa toalha de rosto que deve permanecer sempre próximo do paciente.
Toda noite o paciente receberá uma injeção subcutânea de anticoagulante para prevenir embolia de pulmão (Essa medicação será mantida por prazo mínimo de 7 dias ,conforme as condições de risco de embolia pulmonar).
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O segundo dia de internação é repetição do primeiro: jejum + cuspir saliva + caminhar bastante e sentar na poltrona. Evitar deitar na cama.
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Na manhã do terceiro dia de internação eu prepararei uma dose de 20 ml de liquido azul utilizando o corante alimentício azul que o paciente trouxe de casa. O paciente beberá lentamente esses 20 ml e deve olhar para o dreno. Esse é o "Teste do azul".
Geralmente não ocorre saída de liquido azul pelo dreno e caracterizamos Teste Negativo e inicia-se a alimentação via oral nesse momento com 20 ml de liquidos com a densidade da agua como chá, água de côco e Gatorade, sendo que deve-se manter um intervalo de 10 minutos em jejum entre 2 tomadas de liquido.
O Teste do azul deve ser repetido 3 vezes por dia por 7 dias (ao acordar, as 14 horas e antes de deitar). Na grande maioria das vezes não ocorre saída do azul pelo dreno.
Obs - Se houver saída de liquido azul pelo dreno significa que um grampo afrouxou causando uma fistula. A conduta nesse caso é a passagem de uma sonda nasoenteral e o paciente alimenta-se por ela por 1 mês permanecendo em jejum via oral nesse mês. Geralmente as fistulas cicatrizam com essa conduta e os pacientes podem levar sua vida normalmente mesmo enquanto usam a sonda, podendo trabalhar, dirigir, etc.
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Se o terceiro dia foi bom, ou seja, aceitou os líquidos, testes de azul negativos, caminhou bastante e não teve tontura, dor ou vômitos o paciente terá alta hospitalar na manhã do quarto dia.
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A rotina em casa é a mesma do dia anterior tomando 20 ml de líquidos com calma, esperar 10 minutos antes da próxima dose, caminhar inclusive na rua (acompanhado), subir escadas e deitar o mínimo possível.
Fazer os 3 testes de azul por dia .Se houver vazamento de azul avisar-me imediatamente pelo telefone celular. Nesse caso marcaremos um encontro imediatamente no Hospital para passagem da sonda nasoenteral
Usar as meias elásticas o tempo todo (exceto para tomar banho).
Procurar alguém que saiba aplicar a injeção de anticoagulante subcutanea (sempre as 19 hs). Todo dia cedo tomar um Nexium 40 mg amassado por 30 dias
Utilizar os medicamentos Luftal gotas para gases e Anador gotas para dor.
Lembrar que todos os medicamentos por 3 meses devem ser administrados na forma liquida ou triturada a pó.
A grande perda de peso dos primeiros meses causa impacto gigantesco nas doenças como hipertensão arterial, diabetes 2, etc. As doses de medicamentos tomadas para essas doenças no pré-operatório devem ser reajustadas para essa nova condição por isso é necessário procurar o seu médico clinico desde o primeiro mês após a cirurgia bariatrica.
Nesse período o paciente pode sentir fraqueza e tonturas porque a ingesta calórica é muito pobre. Por esse motivo não devemos deixá-lo sozinho e nem permitir que dirija veículos.
No oitavo dia após a cirurgia retornar ao consultório onde o dreno será retirado.
Continuar fazendo os testes com azul por mais dois dias após a retirada do dreno.
Após a retirada do dreno o paciente pode fazer o que quiser do ponto de vista físico. Assim que o buraco do dreno cicatrizar (2 ou 3 dias) pode inclusive nadar.
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Até o trigésimo dia (1 mês) existe o risco de abrir um grampo e causar a fistula. Por esse motivo é muito importante que a dieta continue sendo liquida rala e coada conforme as orientações da nutricionista.
Quando a cirurgia completar 30 dias não existe mais risco de fistula e o paciente começa a ingerir comida normal (conforme orientações da nutricionista).
As dicas são comer 3 refeições pequenas por dia (ao redor de 250 g cada prato) e lembrar de comer devagar mastigando bem os alimentos.
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Durante os primeiros meses alguns poucos pacientes podem ter surtos ocasionais de diarréia oleosas esverdeadas com odor forte. É transitório.
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O paciente precisa comer carne vermelha por toda a vida, pois é uma excelente fonte de proteínas, vitaminas e de ferro. Quem come carne vermelha evita a anemia.
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É proibido comer bagaços (casca de uva - bagaço de laranja, etc.) pois entopem o estomago e o intestino.
É proibido comer doces porque engordam.
É proibido tomar antiinflamatórios (em qualquer apresentação) porque provocam ulcera no estomago operado.
Essas proibições são para toda a vida.
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Nos primeiros 7 meses após a cirurgia ocorre a "Queima de gorduras" se o paciente tiver muita atividade física aeróbica. Sugerimos caminhar ou nadar de preferência 3 horas por dia para otimizar ao maximo a queima de gorduras.
Deve-se evitar nessa fase esportes de impacto que possam causar fraturas ou entorses, pois a imobilização seria muito prejudicial ao projeto.
O peso obtido no final do sétimo mês costuma ser o melhor resultado obtido e após esse período não costuma haver emagrecimento. Por esse motivo acreditamos que o paciente precise priorizar a atividade física nesses 7 meses mesmo em detrimento de outras atividades. O paciente deve escolher a data da cirurgia considerando que tenha tempo para realizar essa atividade aeróbica diária por 7 meses após a cirurgia.
Nesse período é terminantemente proibida a ingestão de doces pois atrapalha muito a queima de gorduras.
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Devido ao rápido emagrecimento do primeiro ano existe uma tendência a anemia. por esse motivo devemos evitar menstruações de volume médio a grande. Nesses casos sugerimos que a paciente procure seu ginecologista para suspender a menstruação por período de 1 ano.
Alias as mulheres que menstruavam muito antes de operar já devem ter sua menstruação suspensa antes de operar e assim manterem-se por 1 ano. O único comentário é que devemos utilizar hormônios que "não retenham liquido corporal".
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O rápido emagrecimento do primeiro ano causa em algumas mulheres uma certa fraqueza (talvez naquelas que menstruam}. As mulheres não devem engravidar nesse primeiro ano após a cirurgia, pois essa gravidez causará grande cansaço materno e talvez o feto sofra desnutrição com possível prejuízo a sua formação.
Vários trabalhos comprovam um aumento na fertilidade feminina após o emagrecimento e o risco de gravidez é alto. Por isso é importante que haja um acompanhamento rigoroso do seu ginecologista no sentido de evitar gravidez por 1 ano após a cirurgia.
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Os cabelos costumam cair no primeiro ano após a cirurgia. A nutricionista pode ajudar suplementando minerais.
Após o primeiro ano ocorre estabilização do quadro.
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A comunicação entre o pouch e o intestino é calibrada em 1,2 cm para causar saciedade porem sem causar vômitos.
Eventualmente (raro) o paciente pode comer algo grande, fibroso e mal mastigado e ocorrer o entalamento do alimento na passagem do pouch ao intestino com conseqüente mal estar.
Nesses casos o paciente costuma vomitar resolvendo o problema.
Se o vomito não resolver a conduta será a retirada do alimento por Endoscopia Digestiva. Se esse fenômeno tornar-se freqüente fazemos a dilatação da passagem também por Endoscopia Digestiva.
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Cansaço é uma queixa importante. Pode ser por anemia ou por desnutrição ou por depressão psicológica. Nesses casos o paciente deve procurar a Equipe Multidisciplinar para diagnóstico preciso e tratamento específico.
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As pacientes do sexo feminino freqüentemente se queixam de pele e mamas caídas logo no primeiro ano após o Bypass e querem fazer a cirurgia plástica.
Nossa sugestão é que esperem toda a pele soltar o maximo possível, pois se a pele continuar soltando após a plástica ocorrerá um resultado estético muito ruim. Aconselhamos aguardar ao redor de 1,5 ano para programar a plástica.
Outro critério é esperar a estabilização do peso e da bioimpedanciometria por 6 meses.
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O Bypass Gástrico modifica a anatomia do tubo digestivo com vantagens nítidas para o Obeso Mórbido.
O paciente portador dessa cirurgia precisa passar por "revisões periódicas" com o cirurgião como se fosse um carro. No primeiro ano recomendamos consultas mensais com o cirurgião. A partir do segundo ano a freqüência passa a ser anual para sempre. Nessas consultas avaliamos:
- Passagem do alimento do pouch para o intestino . Se estreita causa vômitos e precisamos fazer a Dilatação Endoscópica.
- Presença de Refluxo gastroesofageano ou úlcera gastrojejunal . Se presente precisamos medicar.
- Presença de Cálculos na Vesícula Biliar .
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Todo paciente submetido a Bypass tem a tendência a desequilíbrios nutricionais. Sugerimos retornos freqüentes para evitar tais complicações.
No décimo quinto dia após a cirurgia ocorre a primeira consulta onde avalia-se a condição alimentar do paciente e nova Bioimpedanciometria é realizada no intuito de avaliar perda de massa muscular que se intensa será corrigida com suplementação protéica.
No trigésimo dia nova consulta é realizada para orientar a transição da dieta liquida para a sólida .Essa evolução é lenta e gradativa . Reforça-se a importância da mastigação.
Retornos mensais com a nutricionista são obrigatórios no primeiro ano após a cirurgia bariatrica onde serão avaliados:
- Perda de peso e estudo dessa perda com Bioimpedanciometria para avaliar a percentagem de massa muscular , gordura e água perdida . A perda está adequada ?
- Averiguação da aceitação : Comendo carne ? vegetais ? frutas ? leite e derivados ?
- Presença de vômitos ou alteração de ritmo intestinal.
- Avaliação menstrual.
- Estado de cabelos e unhas.
- Avaliação laboratorial para diagnóstico precoce de desequilíbrios nutricionais.
- Suplementação de vitaminas, proteínas , minerais.
Após o primeiro ano os retorno são semestrais para toda a vida.
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Toda e qualquer alteração física ou psicológica para sempre após o Bypass deve ser reportada ao cirurgião ou a nutricionista da Equipe.
A especialidade “Cirurgia Bariatrica” é muito especifica e só quem a exerce é capaz de compreender sintomas nessa especialidade. Por exemplo, câimbras em um paciente não operado pode ser falta de potássio, mas em um paciente submetido a Bypass pode ser falta de Vitamina B12.
Por isso é importante essa proximidade do paciente com a Equipe para toda a vida.
Tenham sempre a mão o número do telefone celular do cirurgião e da nutricionista da Equipe e usem-no a vontade.
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